SERVICE DE SANTE AU TRAVAIL	ATTESTATION DE SUIVI
individuel de l’état de santé
(art L. 4624-1 du code du travail)	ETABLISSEMENT	
SST du CHU Toulouse
Place du Docteur-Baylac
TSA 40031
31059 Toulouse Cedex 9			

AGENT	
Nom : AROCHE	Prénom : ANNE
Date de naissance : 19/03/1972	Matricule : 007	

UF / POSTE	
REA PED HE / Infirmier(ère) puériculteur(trice)	

DATE DE LA VISITE 	
Date : 07/04/2022	Heure d’arrivée : 16.16	Heure de départ : 09.00	

TYPE DE VISITE*		
[X]  Visite d’information et de prévention
[  ]  initiale (art R 4624-10)
[X]  périodique (art R. 4624-16)
[  ]  visite de reprise (art. R. 4624-16)
[X]  visite à la demande (art. R. 4624-34)
[  ]  Suivi individuel renforcé : visite intermédiaire (art R. 4624-28)
* Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l’avis d’inaptitude. Pour les travailleurs en suivi individuel renforcé (hors visite intermédiaire), utiliser les avis d’aptitude et d’inaptitude.	

PROCHAINE VISITE 	
 A revoir au plus tard le : 07/04/2027
[X]  par le médecin du travail 
[  ]  par le professionnel de santé dans le cadre d’un protocole sous l’autorité du médecin du travail	
   
ATTESTATION ETABLIE PAR 	
[  ]  le médecin du travail
OU un autre professionnel de santé, sous l’autorité du médecin du travail, le docteur : Camille BASCHET dans le cadre d’un protocole :
[  ]  le collaborateur médecin
[  ]  l’interne en médecine du travail
[X]  l’infirmier	

DATE : 07/04/2022
NOM ET SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTE
Dr Camille BASCHET

	 [X]  Attestation de suivi accompagnée d’un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l’employeur 	

SERVICE DE SANTE AU TRAVAIL	Proposition de mesures individuelles d’aménagement, d’adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d’aménagement du temps de travail
(art. L. 4624-3 du code du travail)	ETABLISSEMENT	
SST du CHU Toulouse
Place du Docteur-Baylac
TSA 40031
31059Toulouse Cedex 9			

AGENT	
Nom : AROCHE	Prénom : ANNE
Date de naissance : 19/03/1972	Matricule : 007	

UF / POSTE	
REA PED HE / Infirmier(ère) puériculteur(trice)	

Ne doit pas travailler après 17h30 ni commencer avant 8h00

DATE : 07/04/2022
NOM ET SIGNATURE DU MEDECIN DU TRAVAIL OU DU COLLABORATEUR MEDECIN
Dr Camille BASCHET

	
Document délivré :
[X]  avec l’attestation de suivi en date du : 07/04/2022
[  ]  avec l’avis d’aptitude en date du : 

Echange avec l’employeur en date du : 01/04/2022